Žádanka o eRecept

Pro žádost o zaslání eReceptu vyplňte následující formulář. Žádanka slouží zejména pro předepisování dlouhodobě užívaných léků, antikoncepce či pokračovací léčbě. Slouží pouze pro předem domluvenou léčbu, nelze předepisovat léky bez návštěvy ordinace.

Pojišťovna:*

Jméno a příjmení pacienta:*
Rodné číslo:*
Váš telefon:*
Váš e-mail:*